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【真实案例】保险理赔案例分享

来源:长江娱乐官网 | 时间:2018-12-16

  人身健康险是对人的生命和健康进行保障,然而由于保险公司的免责条款众多,某些情况下会出现拿不到理赔款的情况。

  今天小诺君就和大家分享几个案例,出于对案件中相关人物的隐私保护,案例中出现的人名均为化名,时间和地点均已修改。

  2010年5月,小明在某保险公司给自己购买了一份人身保险。保险责任包含身故责任,基本保险金额为50万元人民币。

  合同约定:在保险期间内,若小明因意外伤害身故或因疾病身故,保险公司将按身故之日的保险金额给付身故保险金;自保险合同生效之日起两年内自杀的,保险公司不承担给付保险金的责任,返还保单现金价值,合同终止。

  投保后,小明按时交纳了保险费。2011年8月,小明确诊为抑郁症,一周后,小明被发现死于居住的宿舍院内,经过法医鉴定“系高处坠落死亡”。

  保险公司的理赔人员到现场勘查后发现,小明坠落大楼的天台、楼层围栏均有1.3米高,围栏完好无损,非主动攀爬无法坠落大楼,由此推断出她不是意外身故。公安机关未对此事件立案侦查,可证明小明非他杀身故,再结合小明死前患有抑郁症的诊断证明,理赔人员推定出小明为自杀身亡,根据保险条款中的免责条款,返还保单现金价值,合同终止。

  保险公司认为小明在死亡前一周被诊断出抑郁症,通过围栏高度推断出,除非主动攀爬围栏,否则无法坠落大楼,推定小明身故属于自杀行为,拒绝赔付。

  根据我国《保险法》规定:以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

  首先,由于保险事故本身的复杂性,应当按公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任。由于保险金请求权人自身的专业素质有限和保险事故本身的复杂性,一味要求保险金请求权人提供完备的证明和资料,有悖公平和诚信原则,也不符合《保险法》优先保护被保险人的原则。在保险合同诉讼案件中,被保险人或受益人应就其对保险人支付保险金请求权所依据的事实提供证据加以证明;而保险人则对其拒付被保险人或者受益人保险金所依据的事实提供证据加以证明。

  但保险公司由小明身故前一个星期被诊断患有抑郁症,而且墙高1.3米,只有通过主动攀爬才可实现高空坠落的情况就推出小明是自杀,在逻辑上是有缺陷的,这只能算是一种推断,不能够成为有力的证据。

  2015年6月,小红在校内活动中,于校门口不慎被校内某老师的汽车撞倒,经司法鉴定,小红的伤残程度为九级残疾。由于小红是在校内受伤,公安机关认定不属于道路交通事故,因此未出具道路交通事故认定书。

  肇事车投保了机动车交强险和商业第三者险,其中商业第三者险的保额为50万元。事故发生后,某老师先行垫付了4.5万元,校方垫付了1万元。之后,各方都不愿再赔偿。

  小红的家长认为:某老师违反校园安全规定,将机动车开入校园,且行驶速度过快,在遇到紧急情况时采取措施不力,造成小红受伤,应当承担全部赔偿责任。

  另外,小红是无民事行为能力人,在学校上学期间受到人身损害,校方应当与某老师承担连带责任。肇事车投保的保险公司在其承保范围内,应该向受害者直接支付保险赔偿款。

  对于此案,法院的司法解释为:对同时投保机动车交强险和商业第三者险的机动车发生交通事故造成损害的,先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的,依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。而机动车在道路以外的地方通行时引发的损害赔偿案件,可以参照适用上述解释的规定。

  其次,小红属于无民事行为能力人,受到某老师的侵害,如果保险公司赔偿出现不足时,应该由某老师承担责任。

  购买保险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段,但是理赔时可能会因为种种原因产生纠纷,因此小诺君在此友情提醒大家下面几点:

  如果您还有其他保险相关问题,或者想看更多理赔案例分享,请在文章下方留言给小诺君,小诺君会第一时间回答大家。

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